フットチェックお申込みフォーム

  • フィートインデザイン(カスタムメイドソール)をご希望のお客様は、以下のフォームをご記入いただき、「入力内容を送信する」ボタンを押してください。折り返しスタッフよりご連絡をさせていただきます。

お申込み種別のご選択(必須)

該当する項目を一つご選択ください。
カスタムメイド・インソールを申し込む(タイプは計測時にお選びいただけます。)カスタムメイド・インソールを申し込むかは分からないが、内容説明とフットチェックを申し込む(計測料税別3,000円がかかります。計測場所は弊社ラボ、時間は別途調整となります。)ギフトとして家族・友人・知人にプレゼントしたい(弊社よりプレゼントのお相手様にご連絡し、時間と計測場所を調整いたします。代金は別途お支払いいただきます。)フット・アセスメントをお願いしたい(コンサルティング、足趾の可動域等の機能評価や皮膚の状態の評価、ご利用中のシューズの評価、商品のご説明、計測など、通常はプロアスリート等に対して行う最上級の対応となります。商品代とは別にアセスメント費用として税込10,800円がかかります。)

お客様情報

お名前(必須)

お名前(フリガナ)(必須)

性別(必須)

郵便番号(必須)

以下に郵便番号を「103-0015」のように入力すると、「ご住所」欄に住所が自動入力されます。住所が自動で入らない場合、もしくは間違って自動入力された場合は、「ご住所」欄に直接住所の入力をお願いいたします。

ご住所(必須)

お電話番号(必須)

E-mailアドレス(必須)

生年月日

足の事前問診

普段のシューズサイズ(必須)

インソールを使用した経験

有りを選択された方でメーカー名が分かる場合は以下にご記入ください。

普段よく履く靴の種類(必須)

革靴ドレスタイプ(ヒールの高さ4cm未満)ドレスタイプ(ヒールの高さ4cm以上)運動靴・スニーカーその他

その他を選択された方は、以下にご記入ください。

スポーツ

ゴルフテニスサッカー(フットサル)野球マラソンウォーキングその他

その他を選択された方は、以下にご記入ください。

症状

扁平足足裏痛かかと痛ひざ痛腰痛タコ魚の目外反母趾巻き爪ねこ背肩こりアキレス腱痛シンスプリントモートン病むくみ冷え性変形性膝関節症腸頚靱帯炎股関節痛下痢疲労感座骨神経痛捻挫ぐせ肉ばなれその他

その他を選択された方は、以下にご記入ください。

足の計測希望日時

第一希望(必須)
希望日

希望時間

第二希望
希望日

希望時間

第三希望
希望日

希望時間

計測希望場所

弊社SB Lab以外でのフットチェックをご希望の方は以下に場所をご記載ください。別途出張費用がかかります。

備考欄

メッセージなどがございましたらご記入ください。