フットチェックお申込みフォーム

  • フィートインデザイン(オーダーメイドソール)をご希望のお客様は、以下のフォームをご記入いただき、「入力内容を送信する」ボタンを押してください。折り返しスタッフよりご連絡をさせていただきます。

お申込み種別のご選択(必須)

該当する項目を一つご選択ください。
 オーダーメイド・インソールを申し込む(タイプは計測時にお選びいただけます。) オーダーメイド・インソールを申し込むかは分からないが、内容説明とフットチェックを申し込む(計測料1,000円がかかります。時間と計測場所は別途調整となります。) 無料のフットチェックを申し込む(時間と計測場所は弊社指定となります。) ギフトとして家族・友人・知人にプレゼントしたい(弊社よりプレゼントのお相手様にご連絡し、時間と計測場所を調整いたします。代金は別途お支払いいただきます。) フット・アセスメントをお願いしたい(コンサルティング、足趾の可動域等の機能評価や皮膚の状態の評価、ご利用中のシューズの評価、商品のご説明、計測など、通常はプロアスリート等に対して行う最上級の対応となります。商品代とは別にアセスメント費用として税込10,800円がかかります。)

お客様情報

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性別(必須)

  

郵便番号(必須)

以下に郵便番号を「103-0015」のように入力すると、「ご住所」欄に住所が自動入力されます。住所が自動で入らない場合、もしくは間違って自動入力された場合は、「ご住所」欄に直接住所の入力をお願いいたします。

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お電話番号(必須)

E-mailアドレス(必須)

生年月日

足の事前問診

普段のシューズサイズ(必須)

インソールを使用した経験

  

有りを選択された方でメーカー名が分かる場合は以下にご記入ください。

普段よく履く靴の種類(必須)

 革靴 ドレスタイプ(ヒールの高さ4cm未満) ドレスタイプ(ヒールの高さ4cm以上) 運動靴・スニーカー その他

その他を選択された方は、以下にご記入ください。

普段やられているスポーツ

 ゴルフ テニス サッカー(フットサル) 野球 マラソン ウォーキング その他

その他を選択された方は、以下にご記入ください。

症状

 扁平足 足裏痛 かかと痛 ひざ痛 腰痛 タコ 魚の目 外反母趾 巻き爪 ねこ背 肩こり アキレス腱痛 シンスプリント モートン病 むくみ 冷え性 変形性膝関節症 腸頚靱帯炎 股関節痛 下痢 疲労感 座骨神経痛 捻挫ぐせ 肉ばなれ その他

その他を選択された方は、以下にご記入ください。

足の計測希望日時

第一希望(必須)
希望日

希望時間

第二希望
希望日

希望時間

第三希望
希望日

希望時間

計測希望場所

東京本社以外での計測をご希望の方は以下に場所(職場、ご自宅等)をご記載ください。出張エリアによっては、別途出張費用をいただく場合がございます。

備考欄

メッセージなどがございましたらご記入ください。